Erweiterung zur Patientenverfügung: Shunt-Ableitung

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      Jens Roehling
      Teilnehmer

      Hallo!
      Für einen (einwilligungsfähigen) Klienten mit einer Shunt-Ableitung habe ich eine Erweiterung der Patientenverfügung formuliert:
      (Das Format des Dokuments wird nicht unterstützt. Die Punkte sind eingetlich die Auswahlkästchen.

      Name, Vorname: geb.
      Wohnhaft

      Erweiterung meiner Patientenverfügung

      Wenn es zu einen Defekt an meiner Shunt-Ableitung kommt und durch eine Operation die Funktionsfähigkeit wieder hergestellt werden kann, entscheide ich:

      •Ich willige in eine Operation ein, wenn die Funktion der Shunt-Ableitung wieder hergestellt werden kann.

      •Ich willige in eine Operation NICHT ein, auch wenn die Funktion der Shunt-Ableitung wieder hergestellt werden kann.

      Wenn es zu einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung kommt und ich daran sterben werde, entscheide ich:

      •Wenn ich einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung habe und ich daran sterben werde, soll der Arzt alles tun, damit ich am Leben bleibe.

      •Wenn ich einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung habe und ich daran sterben werde, darf der Arzt nur bestimmt Dinge tun:
      Wiederbelebung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Beatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Tubus-Beatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Maskenbeatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Blutwäsche (Dialyse) Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Blutübertragung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Künstliche Ernährung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Über eine Nadel in meinem Arm Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Über eine Nasen-Sonde Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Über eine PEG-Sonde Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
      Flüssigkeitszufuhr Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein

      Ort, Datum

      Unterschrift

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