Erweiterung zur Patientenverfügung: Shunt-Ableitung

Hallo!
Für einen (einwilligungsfähigen) Klienten mit einer Shunt-Ableitung habe ich eine Erweiterung der Patientenverfügung formuliert:
(Das Format des Dokuments wird nicht unterstützt. Die Punkte sind eingetlich die Auswahlkästchen.

Name, Vorname: geb.
Wohnhaft

Erweiterung meiner Patientenverfügung

Wenn es zu einen Defekt an meiner Shunt-Ableitung kommt und durch eine Operation die Funktionsfähigkeit wieder hergestellt werden kann, entscheide ich:

•Ich willige in eine Operation ein, wenn die Funktion der Shunt-Ableitung wieder hergestellt werden kann.

•Ich willige in eine Operation NICHT ein, auch wenn die Funktion der Shunt-Ableitung wieder hergestellt werden kann.

Wenn es zu einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung kommt und ich daran sterben werde, entscheide ich:

•Wenn ich einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung habe und ich daran sterben werde, soll der Arzt alles tun, damit ich am Leben bleibe.

•Wenn ich einen irreparablen Defekt an meiner Shunt-Ableitung habe und ich daran sterben werde, darf der Arzt nur bestimmt Dinge tun:
Wiederbelebung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Beatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Tubus-Beatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Maskenbeatmung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Blutwäsche (Dialyse) Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Blutübertragung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Künstliche Ernährung Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Über eine Nadel in meinem Arm Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Über eine Nasen-Sonde Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Über eine PEG-Sonde Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein
Flüssigkeitszufuhr Der Arzt darf das tun. • Ja • Nein

Ort, Datum

Unterschrift